Alice Itani[*]

O transporte aéreo foi privilegiado pela tecnologia da informação. A introdução do jato desde os anos setenta, por exemplo, a crescente utilização de tecnologias de informação e o aumento da capacidade dos equipamentos possibilitou o aumento da velocidade do deslocamento de pessoas e mercadorias, reduzindo o  tempo no espaço e o custo do deslocamento com a difusão desse transporte. As mudanças na aviação ocorrem tanto no seu processo produtivo quanto no lugar que ocupa no sistema produtivo, possibilitando, dentre outros, esse processo de desregulamentação e recomposição dos mercados.

No entanto, os efeitos dessas mudanças na aviação não são conhecidos. Pouco se sabe sobre o que elas significam para os trabalhadores da aviação. Convive-se nessa operação de sistemas de alto risco, com um aumento da velocidade, com o aumento da intensidade das atividades e com a densidade na responsabilidade sobre pessoas e mercadorias.

O objetivo desse texto é apresentar alguns aspectos observados no estudo realizado junto a aeronautas e controladores de tráfego aéreo. Não há a perspectiva de esgotar o assunto dos riscos na aviação nem do risco no trabalho, mas de discutir alguns pontos de um estudo que vem sendo realizado como um garimpo, contando com restrita literatura. O estudo vem sendo realizado em São Paulo e Rio de Janeiro, desde 1992 junto a aeronautas e desde 1997 com controladores de tráfego aéreo. Três aspectos da experiência desses trabalhadores são aqui enfocados: a experiência com a velocidade, com a incerteza e com o erro.

A precariedade diante do aumento da velocidade

O trabalho na aviação com sistemas de informação é também de produção de velocidade. Não há como negar a velocidade na aviação. Os dados mostram um aumento de 30% na velocidade dos equipamentos nos últimos cinco anos. Também houve um aumento do tráfego aéreo no Brasil. Somente no tráfego regional de São Paulo  houve um aumento de mais de 300%, nos últimos 6 anos. Se analisarmos o movimento de três dos aeroportos da regional São Paulo – o maior aumento tem ocorrido nos dois aeroportos que ficam dentro da cidade de São Paulo. O aeroporto do Campo de Marte apresentou o maior aumento de seguido do Aeroporto de Congonhas com nos últimos seis anos.

                                                       Tabela 1

         Crescimento da indústria de transporte aéreo regional entre 1989 e1996.

Anos	Ass – km (000)	Variação		Ton – km	Variação
	Útil.pagos	%	Indice	Util. Pagas	%	Índice
1989	621.359	–	100	60.404.204	–	100
1990	685.442	10,3	110,3	62.305.562	3,1	103,1
1991	752.825	9,8	121,1	68.290.073	9,6	113,1
1992	668.265	-11,2	107,5	62.747.483	-8,1	103,9
1993	1.213.177	81,5	195,2	108.273.103	72,6	179,2
1994	1.992.951	64,3	320,7	177.974.246	64,4	294,6
1995	3.549.901	74,4	571,3	304.345.227	70,8	503,8
1996	3.709.130	4,5	596,9	308.759.072	1,4	511,1

Fonte: Dados primários extraídos dos Anuários Estatísticos DAC 1990/96

          Tabela 2

          Movimento do Tráfego Aéreo Regional São Paulo

Ano	Vôos
1990	285.741
1991	313.370
1992	250.791
1993	315.808
1994	359.137
1995	416.088
1996	470.841
1997	515.564
1998	593.545

Fonte: Serviço Regional de Proteção  ao Vôo

 

 Gráfico 1 Movimento do tráfego aéreo regional São Paulo

 

                                        Intervalo de x = 50.000 vôo

Fonte: Serviço Regional de Proteção ao Vôo

 

Houve um aumento de tráfego que chega a quase 400% em alguns aeroportos paulistanos. Também houve um aumento de 300%  na quantidade de horas voadas. Mas esses aumentos no tráfego e no número de horas voadas ocorre sem um correspondente aumento de pessoal e de suporte de infraestrutura. Isso tem um efeito sobre o trabalho de controladores de tráfego aéreo e sobre a vida dos pilotos.

Os dados mostram que os pilotos vivem jornadas irregulares de trabalho com a freqüente e rotineira inversão do padrão de sono e vigília. Os vôos de longo curso realizados, em sua maioria, à noite, obriga-os a permanecer acordados durante esse período de vôo, durante seu turno de trabalho. Os. fusos horários diferenciados, notadamente nos deslocamentos internacionais e voando em escalas diferenciadas, obriga-os a viver alterações freqüentes de ritmos e relógios biológicos, hábitos alimentares e desregulação dos controles hormonais.

As condições mais comuns dessa atividade podem ser assim enumeradas:

1. horários de sono forçados não importa qual hora do dia ou da noite e raramente iguais de uma semana para outra;
2. repousos feitos, por conta das distâncias, nos locais de trabalho, em sarcófagos, para alguns. Os sonos nos ambientes de trabalho tem sido considerados ruins;
3. refeições são tomadas irregularmente e geralmente substituídas por um lanche.

Os regimes de trabalho aos quais esses aeronautas estão sujeitos são contrários aos ritmos do organismo. São horários desregulados, em turnos e em revezamento, diferenciados e irregulares, que contribuem para uma desordem do organismo e para a acumulação da fadiga. Isso sem contar as pausas distribuídas inadequadamente para repouso e alimentação e mesmo realizadas sem o devido conforto que permita a recuperação. Com isso, é notável a fadiga como um dos aspectos mais marcantes que é muito manifesta entre esses profissionais.

Os deslocamentos provocam são rápidas acelerações e desacelerações que contribuem para alterações significativas no equilíbrio do organismo. A pressão atmosférica baixa, apesar da pressurização da cabina a PA no interior do avião em altitude de cruzeiro atinge aproximadamente 70% da PA no nível do mar a cabina pressurizada. A umidade do ar pode chegar a 10% em algumas aeronaves obriga a uma secura ambiental intensa que é intencional para a proteção dos instrumentos de vôo e que é muito diferente dos ambientes em geral. Há também a exposição a ruídos e irradiações cósmicas, que é pouco estudada.

Alguns dados levantados mostram, ainda, que houve um aumento da precariedade das condições de realização do trabalho. Primeiro, o aumento de horas voadas vem sendo realizado por meio de novas práticas das empresas de aviação, pagando os aeronautas por km voado. Com o trabalho pago por km voado, os pilotos se sentem cada vez mais obrigados a quebrar os regulamentos da categoria profissional e concordar com o aumento de horas de trabalho para poder dar conta de um salário. O respeito às pausas, repousos e descansos ficam por conta do próprio aeronauta. Segundo, utiliza-se com maior freqüência do trabalho temporário e do deslocamento de mão de obra. Terceiro, há uma utilização mais intensiva de horas de trabalho. Quarto, houve uma redução do programa de formação e treinamento.

O que se verifica é uma completa incompatibilidade entre o funcionamento dos organismos desses pilotos com  a organização desse trabalho realizado com intensidade, velocidade e em horários irregulares. A vida na pilotagem no transporte aéreo se realiza com extrema irregularidade de horários. São ocupações especializadas exercidas durante 25, 30 anos. A capacidade de vigilância, sono, possibilidade de recuperação é fortemente afetada pelas condições de recuperação do organismo. As condições de repouso, de trabalho e de sono são inaceitáveis e isso afeta cumulativamente o organismo. Com a idade, suportar essas condições tende a se tornar cada vez mais difícil. Isso ocorre muito cedo, ou seja, a partir dos 30 ou 40 anos. A irregularidade de horários é, por definição, maléfica e que merece ser melhor analisada no caso dos pilotos. As escalas com os horários são fornecidas mensalmente, quando deviam ser organizadas, pela lei, com um mês de antecedência, ou um ano, para que os trabalhadores possam organizar suas vidas.

O trabalho com a incerteza

O trabalho na aviação com esses sistemas de informação é uma experiência com a incerteza. Compõe-se  atividades de tratamento de signos, dados e informações codificadas por sinais, que exigem esforço mental e mais rápido e mais intenso do operador com aumento da velocidade dos sistemas. O esforço é cognitivo, que não é somente o de olhar signos, mas sinais que requerem representação mental dos símbolos e decodificação dos dados, bem como atividades de raciocínio para compreender corretamente as informações dadas e coordenar num conjunto de dados para poder decidir.

Mas essa incerteza associa-se a uma vivência do tempo alterada. O operador controla sistemas que rodam os equipamentos a 1.000 km por hora. Esse ritmo acelerado começa a ser incorporado pelos controladores de tráfego aéreo. Nota-se que alguns nem sempre conseguem superar a necessidade de desaceleração da vida mundana. Mas, ainda não há estudos específicos sobre os efeitos dessa aceleração nem sobre a atividade intensa diante de monitores nos sistemas de controle. Estão durante oito horas diárias diante de monitores, com informações rápidas e com a alta intensidade, utilizando informações variadas, codificadas em símbolos diferentes seja de ícones de aviões, pequenos blocos coloridos, números, letras apresentados ao mesmo tempo.

Essa atividade com informações codificadas, com representações variadas em painel e monitor, com diferentes momentos de esforço intenso e não intenso, concentrado e não concentrado, podem estar provocando o que os controladores chamam de “fadiga visual”. Mas alguns controladores tentam expressar como um  “estresse mental”. Alguns especialistas consideram esses sintomas de fadiga visual decorrentes da quantidade de tempo de tempo e uso em intensidade em situações forçadas como sendo astenopias. Isso porque o que operadores expressam como sendo fadiga, visual, pode estar associada a um estresse resultante dessa atividade e que explica o fato de terem, por vezes, sonolência incontrolável e também enjôos.

De fato, o trabalho de pilotagem em sistemas de informação é lugar de incertezas. Para a pilotagem de avião em linha totalmente automatizada utiliza-se de calculadores numéricos e conta com três a cinco sistemas computadorizados. Na lógica do automatismo, há uma articulação no funcionamento dos dispositivos com funções coordenadas.

No entanto, quando há uma pane, a lógica do automatismo falha. Mas nem todos os mecanismos falham. Alguns dispositivos do automatismo falham, outros se mantém funcionando e nem sempre são bloqueáveis. Nessas situações de pane o operador nem sempre consegue acionar algum dispositivo ou nem sempre consegue restabelecer o funcionamento porque os dispositivos não atendem ao operador. Os dispositivos permanecem articulados e nem sempre consegue corrigir uma pane uma vez que não consegue realizar todas as funções. Mesmo os dispositivos de ajuda ao operador nem sempre respondem da maneira que o operador espera que ocorra[1]. Em alguns casos, por imperativos dos dispositivos de segurança, aqueles que estão em pane não são corrigíveis porque não atendem a uma intervenção manual do operador.

Em realidade, a experiência da incerteza começa na heterogeneidade dos sistemas e equipamentos instalados. O operador não conta com um sistema de informação dentro dos equipamentos nos transportes com os sistemas tecnológicos atuais em que possa apoiar, em situações de anormalidade e de emergência, para melhorar sua performance sobretudo para assegurar um controle dos riscos. Os sistemas de informações não são ainda suficientemente desenvolvidos para servir de base para decisões ou mesmo para apoiar no controle de falhas e riscos, não servindo para dar respaldo ao controle, à condução e à pilotagem. Existem equipamentos bem desenvolvidos do ponto de vista mecânico e de design. O mesmo desenvolvimento não pode ser dito do sistema de informação.

As informações são fornecidas por meio de técnicas clássicas, tais como o galvanômetro, cápsulas aneróides e manômétricas, termômetros de mercúrio e álcool etc., que são retransmitidas. O piloto, por exemplo, recebe informações sobre o controle do estado do sistema através de valores numéricos que não lhe possibilita ter uma noção clara da real situação. Ao aterrissar, o piloto recorre a alguns instrumentos para saber o estado de um avião, tais como agulhas de Instrument Landing System ILS que apresentam apenas a informação da posição vertical e lateral do avião em relação a uma trajetória ideal. Pode recorrer também ao altímetro, ao anemômetro e ao variômetro que lhe indicam velocidade, horizonte artificial, velocidade vertical.

Contudo, todos esses instrumentos não permitem ao piloto ter efetivamente uma clara representação de sua posição em relação à pista. Nesse caso, o piloto recorre à sua atenção visual dispersa e concentrada para fora para obter uma representação mais construída, mesmo sem muita precisão, da posição e altitude do avião, nos dias mais limpos e quando há visibilidade. Mesmo assim, não consegue ter clara representação de seu equipamento na posição em que se encontra. De mesma forma, não pode ver se efetivamente o trem de aterrisagem está no lugar correto. Possui apenas informação, por meio de luzes no console, verde ou vermelha, do funcionamento ou não do trem de aterrisagem. Os novos equipamentos foram concebidos sob nova arquitetura na tentativa de simplificação dos painéis pela colocação de vídeos que fornecem uma representação cartográfica, mas alguns destes também já foram implicados em alguns incidentes.

É fato também que há um conjunto de imperfeições no funcionamento dos sistemas, bem como na interação entre o operador e o sistema automatizado, ou seja, nos sistemas considerados de apoio ao operador[2]. Essa distância entre os sistemas automatizados e o operador já vem sendo objeto de atenção, na medida em que esses sistemas de ajuda criados para atender o operador nem sempre são bem desenvolvidos. Na própria concepção dos sistemas automatizados o operador é marginal ao sistema. E, em princípio, não deve tocar em nada. Assim, a montagem do sistema de apoio ao operador é sempre o último passo, podendo até mesmo ser concebido por um outro fabricante que não idealizou e fabricou o sistema de controle. Normalmente esse sistema é composto pelos equipamentos de visualização tais como painéis, monitores, vídeos e mesmo o programa de impressão de dados.

Pode-se notar que, nos casos de anormalidades, os sistemas automatizados que deveriam recuperar a situação de normalidade e manter dentro de um estado de segurança só emitem informações sobre o lugar das falhas. E os sistemas não emitem dados que possam dar ao operador informações sobre a evolução do estado de degradação. Se o operador pode ir acompanhando os dados sobre as distorções de funcionamento de cada um dos subsistemas, pode ter condições de corrigir falhas antes que uma pane ocorra. Isso não ocorre e a pane se manifesta sem que o operador tenha tido possibilidade de intervir anteriormente para preveni-la e mesmo evitar um incidente. Também, nos casos de pane, os sistemas de ajuda ao operador não fornecem informações sobre os procedimentos a seguir. Em verdade, o automatismo é concebido para funcionar perfeitamente. Mas as panes são um fato nesses sistemas. E, no momento da anormalidade, há um rompimento da complexidade da automatização entrando num terreno altamente incerto e inseguro. De um lado, nem sempre o automatismo deixa de atuar e, de outro, as informações que o operador possui sobre a falha nem sempre são suficientes para uma ação correta de recuperar a normalidade.

Desse modo, esse conteúdo de incertezas é um dado da sociedade industrial, como uma certa opção por esses conteúdos. Para que um equipamento novo controlado por sistemas automatizados possa ser utilizado há um conjunto de testes para verificar seu funcionamento. Um sistema só pode ser aprovado quando testado seu desempenho e sobre a ocorrência de falhas. Os sistemas que são aplicados nos transportes, que são considerados de alto risco, são mais exigidos que os aplicados em equipamentos de menor risco. Antes de serem difundidos é preciso que não apresentem defeitos ou falhas e são testados em simuladores sobre as probabilidades de falhas. Mas, esses testes requerem tempo e investimento. Por exemplo, para afirmar que um avião tem uma probabilidade de sofrer uma falha sobre dez, que seria na ordem de 10-n por hora, essa chance sobre dez demandaria uma quantidade de horas de testes que levaria mais de duzentos anos, o que inviabilizaria essa indústria tornando difícil essa aplicação de testes.

Para tanto, foram estabelecidos índices de probabilidade de ocorrência de falhas para cada tipo de equipamento, que é o índice de risco. Por isso, não há equipamento que não apresente nenhuma falha. Há incertezas resultantes de decisões tomadas sobre índices considerados aceitáveis[3].  No caso dos equipamentos de transportes aéreos, como o avião, as índices de testagem para controle das probabilidades de ocorrência de falha que é julgada aceitável está na ordem de 10-7 por hora, ou seja, uma chance sobre dez milhões, e em alguns equipamentos 10-9, uma chance sobre um bilhão. Esses testes são realizados pela indústria fabricante, que deve ser comprovada e controlada pelos organismos governamentais da aeronáutica que aprovam ou não a difusão do equipamento para venda no mercado.

Ainda, em cada localidade, cada governo aprova ou não a compra e utilização do equipamento dentro do território. Essa aprovação leva em conta também outros aspectos, tais como a infra-estrutura necessária e a existente para a operação de tal equipamento. Se fosse seguida essa regra de testagem de controle de erros, haveria uma quantidade menor de acidentes. Mas nem sempre os testes são realizadas na quantidade suficiente para comprovar essa probabilidade de falhas. As decisões de concepção, de fabricação e sobre as possibilidades de difusão são efetuadas sobre um nível de falhas, que fica como o conteúdo de incertezas no funcionamento do equipamento na sua operação propriamente dita.

A gestão dos transportes pode, ainda, potencializar os riscos. O sistema de manutenção, por exemplo, que é fundamental no funcionamento dos sistemas automatizados, e que o torna parte importante da operação, tem sido um calcanhar de Aquiles. Nem sempre esses sistemas de manutenção são rigorosamente organizados e os programas não são controlados e devidamente realizados. Além das questões de competência na manutenção[4] há ainda estratégias mal pensadas ou mesmo uma certa displicência por parte de algumas companhias. Há ainda a notar as alterações ilegais e irregulares que são realizadas nos equipamentos, em nome da crença na tecnicidade e que pode aumentar muito a potencialidade de riscos. Estudos mostram que o conteúdo de incertezas dos sistemas tecnológicos pode ser multiplicado a depender das condições em que são instalados bem como das formas de sua utilização.

Nessa gestão do serviço, a gestão do pessoal é fundamental. Foi notado que alguns dirigentes possuem uma clara noção do que implica a gestão do serviço de transporte, que é notada pela importância que atribui à formação profissional, treinamento e reciclagem do pessoal como estratégia para manter o padrão de qualidade e assegurar o negócio. Mas isso não é o comum. O que vem sendo flagrante nos serviços dos transportes é a precária qualidade das relações de trabalho. Há uma incompatibilidade na gestão desses serviços. A operação de sistemas de alto risco se realiza dentro de relações de trabalho precárias. Algumas companhias exageram no uso das jornadas de trabalho excessivas, organizadas sob formas diferenciadas de maneira a atribuir ao trabalhador a decisão perversa pelo uso das horas adicionais, e sob ameaça constante de perda de emprego e mesmo de aplicação de controle disciplinar. As alterações sucessivas de escalas e horários é também uma prática que, além de desapropriar o piloto do seu tempo de vida e desregular seu organismo, mostra a precariedade da moral e respeito que veiculam nesse ramo de atividade.

Os papéis e competências respectivas do operador,  das ajudas artificiais,  automatizadas, e o suporte de que pode contar são, por vezes, mais equivocadas e dificultam a tarefa do operador, quando não se constituem, em determinados momentos, em direções opostas.

Isso significa que as incertezas no funcionamento dos atuais sistemas informáticos são um fato. São equipamentos não suficientemente dominados no nível da confiabilidade. Os que decidem pela fabricação de um equipamento julgam, assim, na incerteza. Neste caso, o risco passa para outros níveis. E vai passando por um processo sucessivo de decisões tomadas sobre incertezas. Vários agentes tomam parte da decisão sobre o índice aceitável de risco dada pela equação de níveis da segurança do funcionamento de um determinado sistema. As modificações dos projetos básicos, bem como as alterações sucessivas que vão sendo efetuadas no processo de fabricação e operação vão aumentando o nível de incertezas. É nesse conjunto sucessivo de decisões sobre probabilidade de falhas que os riscos vão se acumulando.

A incerteza não está, assim, somente no funcionamento do sistema informático. Pode-se viver a incerteza diante da transcendência da tecnicidade sobre a moral pública. Mesmo com todas as evidências de falhas técnicas, normas de seguranças vêm sendo mal feitas, há sinais com defeitos em funcionamento. Há uma tendência de ser sobreposta a noção de segurança baseada na tecnicidade à da confiabilidade humana, que é presente nas práticas e que pode ser muito mais uma luta por uma ideologia. A vivência do conflito da incompreensibilidade do segredo indiscriminado pode mostrar isso. Há situações em que o operador não compreende. E que são efetivamente atitudes incompreensíveis de ação e reação de dirigentes e autoridades governamentais em alguns incidentes, tais como manter em alto sigilo algumas situações de panes de operação ou mesmo de manter em segredo situações irregulares. E que é, muitas vezes, um pouco desproporcional ao fato em si, notadamente quando se trata de uma operação de controle de vôo ou mesmo de pilotagem.

Nesses casos, mesmo que os sistemas técnicos sejam relativamente seguros, não há como assegurar contra a vulnerabilidade das instalações, onde nenhum sistema de controle, mesmo o militar, consegue evitar. Até atos de vandalismo podem ocorrer. Assim, manter em segredo os incidentes pode ser muito mais prejudicial à segurança da sociedade do que, por vezes, contar com uma maior troca de informações, com um maior controle resultante de uma rede solidária de um coletivo de trabalho ou de um apoio da comunidade local na elevação do nível de conhecimento e de repartição de responsabilidade pela vigilância[5]. O segredo indiscriminado pode deixar muito mais dúvidas sobre a competência ou mesmo da confiabilidade.

A experiência com o erro do erro

Viver o erro já é uma situação difícil. Mas viver culpado pelo erro que não tem menor culpa ou não tem como evitar é uma condição perversa – até mesmo precária. Na aviação, em caso de acidente, há sempre um culpado marcado: o piloto.

O termo erro é impreciso. O erro pode ser de esquecimento, de procedimento ou de comando. Pode ser por uma disfunção no tratamento da informação, por dificuldade de coordenação motora ou física no acionar o comando. Há também mecanismos de defesa do operador que agem em determinadas situações em que sua ação pode ser levada por dificuldade de superar preconceitos, discriminação a respeito de um estereótipo. Um erro comum é de inversão dos comandos quando se manipula equipamentos com múltiplos comandos. O termo erro pode ser visto pelo seu conteúdo e utilização. Utiliza-se erro com o mesmo sentido de falha, gafe, falta. Na língua francesa, por exemplo, há diferença de entendimento entre dois termos com significado de erro, l’erreur e o verbo rater. Rater é, por exemplo, errar o alvo ou perder uma chance. Tem um sentido de perda de oportunidade. Aquele que rate é um perdedor.

Há também diferença entre o erro e falta. Falta, em francês faute, que dizer, como no jogo de futebol ou em outro jogo, um tipo de desvio que ocorre no planejamento. Utiliza-se muito mais no sentido de uma performance ruim num dado empreendimento ou no jogo, podendo também significar falta de desempenho sobre uma dada competência ou uma especialidade, expertise[6] Pode ser utilizado também quando uma solução num dado plano não foi aplicada de modo muito apropriado, não se dispõe de uma rotina apropriada. Pode ser mesmo a ausência de regras ou uma gafe cometida sobre regras do jogo. Nesse caso, pode ser compreendido também como utilização de regras não convenientes no sentido de regras malfeitas ou desaconselhadas para o tratamento do caso, decorrentes de falta de conhecimentos na aplicação das regras. Há também o termo lapso, lapsus, que é sobretudo um problema de memória.

Já o termo falha, utilizado também como sinônimo de erro, deve ser visto na sua origem. Faille/faillure são termos técnicos utilizados pela engenharia para designar um defeito de interrupção de funcionamento de um equipamento[7]. Vem de lacuna, fenda e por isso sua aplicação como falha técnica pode ser explicada pelas leis da física, mecânica, elétrica ou eletrônica. Compreende-se falha como interrupção de funcionamento de um sistema e que, portanto, é controlável. Já a falha humana, não há leis que expliquem ou que controlem. O termo é da engenharia quebrando o termo falha em técnica e humana. Mas isso abre um flanco, para uma aplicação da moralidade sobre a performance técnica, com um conteúdo negativo atribuindo ao operador a responsabilidade pelo não atendimento correto de todas as regras e tarefas que deveria executar. Por isso, falha (défaillance) não está longe da noção moral e jurídica de falta de confiança. Nesse caso, aparece como parte da natureza obscura imprevisível do fator humano ou como elemento aleatório e mesmo da incontrolabilidade e que oscila sempre entre os termos deixando um buraco entre defeito técnico e culpabilidade[8].

Efetivamente o erro humano existe. Não há como negar. No entanto, no caso de acidentes da aviação é preciso saber localizar onde está esse erro. Como nos acidentes de trabalho, nos acidentes aéreos há um tratamento dado para resolver a questão  através de medidas paliativas, mas sempre aplicando uma moral sanitária de maneira a atribuir a responsabilidade pelo acidente a um indivíduo. Dos acidentes analisados nos últimos dez anos, 85% dos casos foram atribuídos aos pilotos[9] – como sendo falha humana. Inclui-se aí casos muito controversos. É o caso do acidente em 1988 com o A-320. A queda do avião em plena floresta, em pleno vôo de inauguração entre Paris-Mulhouse, provocando a morte de suas crianças, foi atribuída a erro dos pilotos que foram demitidos e respondem até hoje a processo em tribunal. A investigação ocorre numa controvertida discussão dos papéis das diferentes instituições governamentais sobre a investigação da responsabilidade do acidente. Mas a culpa sobre os dois pilotos é rapidamente decidida. Isso resolveu o problema da indústria e do sucesso do consórcio aeronáutico europeu, mesmo se isso coloca em questão a responsabilidade da companhia operadora. O comandante e o co-piloto foram escolhidos dentre os mais experientes e competentes da operadora, que eram responsáveis pela coordenação da formação de pilotos e pelo treinamento nesse equipamento.

Mas as controvérsias no setor aeronáutico são muitas. Há erros de concepção e fabricação. Os acidentes vem ocorrendo mesmo quando tais equipamentos estão com os sistemas ainda em testes. É o caso, por exemplo, do A-330. O equipamento, ainda em testes, caiu em julho de 1994 no campo de experiência do fabricante do equipamento em Toulouse provocando a morte de todos os nove tripulantes a bordo. Há erros em cada etapa, desde a concepção, a fabricação e a implementação de tais sistemas tecnológicos a serviços existem grandes vazios ou buracos (gaps), além de uma enorme distância entre o pessoal da concepção e o da operação. E a implantação de tais sistemas é realizado em serviços dos mais diversos lugares do mundo. E aplicam-se a sistemas sobre diferentes modos de transportes em condições diversas.

Além do aumento da velocidade dos equipamentos, maior quantidade de passageiros, existe atualmente um aumento crescente do tráfego, tanto no aéreo quanto no circuito de trens. Isso vem requerendo uma maior atenção no seu controle, demandando novos sistemas tecno-organizacionais. A permanência dos mesmos sistemas de controle e de modo de organização vem sobrecarregando o trabalho dos controladores de torre e dos técnicos possibilitando a ocorrência de maiores erros.

Nos serviços dos transportes, onde a questão de segurança se traduz por responsabilidade sobre danos, o erro se aplica sobre uma responsabilidade moral pela segurança. A análise de acidentes baseia-se na probabilidade de determinar causas e de descobrir erros, com a idéia de falta que foi cometida por um indivíduo. Nesse sentido, associa-se o erro à noção de culpabilidade[10].  No entanto, o próprio termo segurança é também ambíguo. Utiliza-se o termo com vários significados. Isso pode ser observado quando são desdobrados esses significados em outras línguas com termos diferentes. Segurança com sentido de certeza (sûreté) é diferente de segurança social, (sécurité, security) e também de seguro de vida (assurance, insurance), além de segurança com significado de confiabilidade, fiability, fiabilité. O termo fiabilité ou reliability é utilizado pelos experts da segurança nuclear para se referir à segurança que se pode ter depositando confiança num colega de trabalho, e, por vezes, num líder político[11]. Também há uma ambigüidade entre ter um seguro de vida e estar seguro diante de situação de risco, que em outras línguas se expressa em termos diferentes.

O termo segurança também não é neutro. Há uma ambigüidade original do termo que é utilizada como instrumento de imparcialidade. Ela indica que há direções diferentes para que o termo pode servir. O termo segurança é utilizado tanto para exprimir a garantia de estar seguro (assurer/assure), com o mesmo significado de ter uma apólice de seguro de vida (assurance/insurance) como segurança no sentido de salvo do perigo (sûreté/safety). A segurança das pessoas contra riscos não é clara, podendo ser contraposta com o item seguro de vida. Nesse sentido, as responsabilidades são controversas tanto daqueles que devem assumir pela segurança da sociedade contra riscos como daqueles que devem responder pelo controle das condições de segurança. Pode-se compreender por essa controversa ideologia da segurança a mesma diferença que é praticada na questão do erro, através dos termos vagos de falha técnica e falha humana, e que foram introduzidos desde a entrada dos sistemas mecânicos. Com uma particularidade muito sutil: a falha da máquina é compreendida porque ela é previsível, mas a falha do operador é inaceitável.

Assim, quando um trabalhador sofre um acidente com a máquina a culpa lhe é atribuída. A falha do equipamento decorre de erro de sua operação, estando já previamente culpado. A noção de  segurança parece basear-se na imparcialidade e o termo garantia ou confiabilidade[12] é parte dessa crença “ideológica” sobre a tecnologia de segurança. A operação torna-se o campo de embate de noções diferentes, quando a segurança da sociedade deveria ser uma prática de todos os envolvidos no processo [13].

Há também a notar o papel do Estado nessa ação de controle da segurança. No termo asséptico de segurança, a responsabilidade pública e coletiva, de dirigentes e autoridades que respondem pelas instituições do Estado, que está posta, nem sempre é presente. Há o erro inicial da falta de sistemas de controle de tráfego aéreo que garantam uma suficiente segurança aos vôos, o estabelecimento de políticas de segurança e de controle dessa segurança contra riscos e que inclui o controle dos serviços prestados pelas empresas e mesmo em assegurar que os acidentes sejam evitados e, quando ocorrem, sejam devidamente reparados os danos e sanados os defeitos. Há o erro da homologação de equipamentos sem devida testagem.

Mas há também o uso do controle da informação ou da má gestão da informação, que se torna, por vezes, um segredo sem sentido ou indiscriminado. O processo de  investigação de acidentes é um caso exemplar. Poucas vezes as informações da investigação são divulgadas. Pelo contrário, alguns processos são mantidos, por vezes, em alto sigilo. Se essa má gestão das informações traz prejuízos para a prestação do serviço, ela também não contribui para a melhoria do controle da segurança além de discriminar o passageiro, marginalizando-o do processo da produção do qual é  parte essencial. Há, ainda e sobretudo, nesses casos de investigação de acidentes, o erro do uso indiscriminado de sistemas de informações técnicas para fins disciplinares, para inculpação do trabalhador. Assim, por vezes, as autoridades que representam o Estado cometem muitos equívocos e se confundem com os dirigentes empresariais.

Do lado da operação é preciso considerar, todavia, as condições em que trabalham tais operadores, sejam eles pilotos ou controladores. Os serviços de transportes convivem com tecnologias informacionais de ponta nem sempre coordenadas com sistemas auxiliares ou de apoio ao operador igualmente desenvolvidas. Se a alta tecnicidade rege a concepção dos sistemas, os operadores podem conviver igualmente com modelos de organização com posições extremamente opostas. Não é raro que os operadores não consigam compreender a irracionalidade “da lógica da organização racional” onde as instruções técnicas e procedimentos operacionais são concebidas.

Nem sempre a gestão e a organização do trabalho caminham na mesma direção da lógica da tecnicidade. Nesse sentido, os erros em caso de acidentes são coletivos. Estendem-se ao longo do processo de concepção, fabricação, compra, instalação de sistemas produtivos e podem ser até mesmo na operação. O operador que está no console do equipamento é apenas aquele que está na ponta do iceberg. Por vezes, nesse atropelo de quebras de sistemas de compreensibilidade pode provocar aumento da potencialidade de riscos, no que os erros de gestão vem sendo considerados mais altos[14] que os de concepção e fabricação. Dos incidentes analisados, que ocorreram em dez anos (1982-1992), 60 a 80 % são atribuídos a lacunas e a estratégias pouco adequadas de gestão e, que, por conseguinte, poderiam ter sido evitados. A manutenção fica com 30 a 35% e os erros de concepção e fabricação ficam com 15 a 20%.

Verifica-se, nesse ramo de atividade, um conjunto de decisões controversas. Se há erros no sistema de gestão da produção como um todo, são decorrentes de decisões de dirigentes. Por vezes decidem equivocadamente contra suas próprias empresas e arruinam seus negócios. Há também decisões tomadas, que consideramos como sendo num contexto incompreensível do segredo indiscriminado.

Um dos equívocos nesse sistema de gestão está no tratamento da informação dos incidentes. Quando um sistema de informação, que é concebido para ser suporte ao operador, é utilizado como instrumento de incriminação ou para a atribuição de responsabilidade do operador em acidentes, o equívoco é marcante. Nessa situação estão também autoridades governamentais que respondem pela saúde e segurança da sociedade. O risco da sociedade industrializada pode ser melhorada se o sistema de informações da aviação desse efetivamente suporte ao operador na vigilância do funcionamento dos sistemas, na operação e, em casos de anormalidades, no controle dos riscos, apoiando decisões, apresentando alternativas e estratégias de ação para facilitar a tarefa de pilotagem. O piloto diante desses sistemas de alto risco, com qualificação profissional, submetido a normas de um contrato de trabalho, não tem nenhum motivo para cometer uma falta, consciente de que num incidente é também sua própria vida que está em jogo.

O risco como conteúdo de trabalho

Para pilotos, trabalhar nos transportes é viver o risco no conteúdo do trabalho. Está associado às condições de realização do trabalho, e não pode ser analisado isoladamente como sendo inerente à atividade.  Mais do que qualquer outro, um acidente expõe a fragilidade da sociedade tecnológica industrial. Os acidentes são parte da decisão previamente tomada sobre riscos potenciais e, por conseguinte, previstos. Essa potencialidade do risco é maior pela velocidade com que esses sistemas. Mas é preciso atentar para as dimensões utilizadas do risco. Há o risco que o conceptor e fabricante está preocupado – que é a falha e quebra do equipamento. O dirigente da empresa operadora atenta-se para a quebra do equipamento e a perda de viagens. Os que correm mais riscos são os tripulantes. O piloto corre o risco de ser responsabilizado pela falha dos equipamentos e sistemas, pela quebra do equipamento, pelos danos causados a passageiros [15]. Pode também perder sua carteira de piloto, bem como de seu emprego. Mas corre também o risco da perda de sua própria vida.

A acidentalidade nesse setor é um fato. Muito embora, alguns estudos mostrem a queda no número de acidentes na aviação civil nos últimos trinta anos, não se pode negar o aumento dos índices de fatalidade. Se houve uma redução na quantidade de acidentes passando de 385 em 1982 para 88 em 1996[16], cujos índices de acidentalidade caem de 54 para 9 em cada 1.000 aviões da frota, a fatalidade vem sendo cada vez maior. O índice de fatalidade, calculando-se a quantidade de mortes por acidente, passou de 0,30 para 2,02. Isso significa que um acidente ocorrido em 1996 foi sete vezes mais fatal do que o de 1982. Nesse ano, por exemplo, somente a explosão do Boeing 747 da TWA em julho matou 230 pessoas e o mesmo modelo esteve envolvido no acidente na Índia que matou 312 pessoas além do Fokker da TAM que matou 99 pessoas.

Figura 2. Evolução do índice de fatalidade dos acidentes

               aéreos entre 1992-96

Fonte: Dados primários extraídos Anuário Estatístico DAC elaborada por

Fonte: Dados primários extraídos DAC elaborado por Wagner Volpe/Berê Silva

Mas vivência com o risco é muito perversa. Para o piloto, por exemplo, a vivência do risco não se realiza somente no momento em que vive um acidente. Ele vive também no momento da possibilidade. Ou mesmo da potencialidade. A quantidade de incidentes aéreos que ocorre é muito grande, muito embora haja dificuldades em obter dados mais precisos sobre os que ocorrem. Os depoimentos levantados mostram que os operadores sentem-se angustiados ao falar de situações de incidentes vividas ao longo dos anos de trabalho. Por vezes o piloto ou condutor sabe dizer a origem da angústia ou mesmo do que tem medo.

De fato, os casos de distúrbios são comuns entre os aeronautas. Casos de depressão tem sido notados na aviação internacional e dentro da pesquisa foram levantados também casos de alcoolismo e desorganizações afetivas que contribuem fortemente para problemas familiares. Mas isso deve ser objeto de um estudo mais aprofundado e específico. A preocupação e a atenção afetiva sobre o trabalho é um elemento produtivo. Há, contudo, algumas questões relacionadas com o medo que, muito embora não seja sempre expresso, isso esteja sempre presente.

Na verdade, o medo é natural, como um componente da maior experiência humana, apesar dos esforços para superá-lo. O ser humano é, por excelência, o ser que tem medo e isso o acompanha por toda a nossa existência. Por isso, a necessidade de segurança se apresenta para o ser humano como fundamental e está na base da afetividade e moral humanas[17]. No entanto, o sentimento humano de medo é também ambíguo. A experiência com a sensibilidade ao medo representa uma espécie de defesa, essencial para a sobrevivência do ser humano contra perigos. Historiadores mostram que essa sensibilidade ao medo possibilitou que fossem desenvolvidos esforços para eliminar os objetos que o produz[18].

Contudo, o sentimento de medo tende a produzir um estado de ansiedade, a depender o grau e sensibilidade do organismo, mas que requer acompanhamento na medida em que se transforma em situações que afetam a atenção. O medo é uma emoção diante da consciência do perigo, colocando o organismo em estado de alerta, o hipotálamo reage e desencadeia diversos tipos de comportamentos somáticos e provoca também alterações endócrinas. Assim, é comum reações tais como aceleração dos movimentos do coração ou sua diminuição, respiração rápida com contração ou dilatação dos vasos sangüíneos, hipo ou hipersecreção das glândulas e a diarréia, como a mais comum.

É fato que, como outros seres vivos, a reação contra o perigo é inerente à espécie. As reações são utilitárias de defesa, pela liberação de energia que se difunde por todo o organismo[19]. Mas, por vezes, o indivíduo se atrapalha e nem sempre a utiliza. O comportamento de imobilização ou de pseudoparalisia, por exemplo, é um desses casos em que o indivíduo entra em conflito com o próprio organismo diante de situações-limite. Essa alta descarga de energia produz, por outro lado, outras reações, sobretudo quando o organismo não a descarrega em ações.

Entretanto, não é preciso que o risco ocorra concretamente para que ele seja percebido ou vivido como tal. A vivência da potencialidade de um acidente ou de um quase-acidente, por exemplo, é vivido como um acidente. São situações que detonam um processo de tensão com todo o conteúdo de carga intensiva de atenção mesmo que não passe de uma possibilidade de acidente e se encerra no momento em que algumas situações são controladas. Nessas situações o operador vive o risco e prevê objetivamente situações das quais precisa prevenir-se. Mesmo quando não ocorra efetivamente um acidente de fato, são momentos muito tensos e o ambiente “fica carregado”. Podem representar também situações limites onde o operador vive intensamente, acumulando um alto estresse  sem que os incidentes sejam contabilizados como fato, o que produz uma fadiga, que é, com isso, inexplicável

No momento efetivo do funcionamento de um sistema aplicado a determinados equipamentos e instalações, aquele que se ocupa da pilotagem e controle é quem assume a responsabilidade pelo conjunto dos problemas. Assumir a culpa e a responsabilidade pelo erro da indústria aeronáutica e mesmo do tecido socioindustrial no desenvolvimento de sistemas e equipamentos como do suporte dado por esse tecido é também um grande risco. Assim, em casos de acidentes, o piloto, por exemplo, que está diretamente envolvido no fato, torna-se o principal vilão da história. De personagem invisível torna-se o maior culpado. Com isso, pode viver dois outros riscos, o de perder a carteira de habilitação e o emprego. A demissão tem sido praticada pelas companhias operadoras como alternativa de solução para o caso.

Ainda, sem essa carteira de habilitação, o piloto não tem como ser contratado em outra companhia nem mesmo prestar serviços, como profissional autônomo. Nesses casos, é decretada a morte profissional. De um evento vivido como vítima de risco, que poderia ter também de integridade física, pode ser transformado em vilão da história e, nesses casos, pode ter também sua profissionalidade destruída. A individualização da responsabilidade pelo acidente ao piloto, nesse caso, não é senão a aplicação de uma moral sanitária sobre uma ética profissional. A culpa é moral e a pena é aplicada sobre a ética profissional de um operador. A dimensão do risco, em suas diversas facetas, é, assim, vivenciada como parte do conteúdo do trabalho.

Para os pilotos, assumir a culpa e a responsabilidade pelo erro da indústria aeronáutica, e mesmo do tecido socioindustrial no desenvolvimento de sistemas e equipamentos como do suporte dado por esse tecido, é sempre um grande risco. Num evento vivido como vítima de risco, que poderia ter também de integridade física, o operador pode ser transformado em vilão da história e, nesses casos, pode ter sua profissionalidade destruída. A individualização da responsabilidade pelo acidente atribuída ao piloto, nesse caso, não é senão a aplicação de uma moral sanitária sobre uma ética profissional. A culpa é moral e a pena é aplicada sobre a ética profissional de um operador. A dimensão do risco, em suas diversas facetas, é, assim, vivenciada como parte do conteúdo do trabalho.

Considerações metodológicas

O estudo vem sendo realizado por meio do levantamento e análise dos dados da experiência do trabalhador em seus espaços de trabalho, pela observação de longa duração dos trabalhadores em seus locais de trabalho, pelo levantamento dos dados de condições de trabalho e saúde em que vivem esses trabalhadores nas condições que possuem de realização do trabalho.  Busca-se decompor o trabalho tal como é compreendido pelo trabalhador, tentando desfragmentar o conteúdo da experiência do trabalhador  e recompor esse trabalho como uma atividade que se constitui  no fazendo e no cotidiano do espaço de trabalho.

O estudo das condições de trabalho é também da experiência do trabalhador com a precariedade, com a tensão da responsabilidade e também com o desconhecimento, com o saber fragmentado. Verifica-se um conjunto de situações de trabalho que se impõem como condições perversas e contraditórias. Do lado de um conjunto de condições que afetam objetivamente o organismo, como as jornadas irregulares de trabalho, turnos rodiziantes e jornadas longas em atividade intensiva que exige rapidez na ação e decisão, há a tensão da responsabilidade sobre uma carga densa de trabalho. Mas há, no entanto, condições ruins que nem sempre são identificáveis, perceptíveis ou mensuráveis, e, portanto, nem sempre reconhecidas como tais. Algumas condições são verificadas apenas pelos efeitos que produzem  e outras não são percebidas nem mesmo pelo operador. Se o operador consegue expressar a fadiga – quando diz “estou sempre cansado, estressado…” há condições que nem sempre consegue classificar e expressar objetivamente, mas sabe que são condições que são vividas como ruins.

A observação é associada a depoimentos, repetindo-se a entrevista por dois a três momentos diferentes, apreendendo primeiramente como o operador compreende o processo de trabalho e como realiza e expressa um modo operatório. As condições de trabalho são observadas e levantadas em várias etapas, sendo primeiro as mais evidentes e mais fortes no depoimento do operador, seguida daquelas que estão submersas, por vezes mais perversas.

Considerações finais

A precarização das condições de vida e trabalho dos trabalhadores da aviação pode ser verificada tanto decorrente do aumento da velocidade, aumento do tráfego  quanto das mudanças no sistema produtivo. Decompor esse trabalho requer tempo e metodologia para reconhecer um fazer e um saber que se constitui nesse cotidiano de trabalho, como também condições ruins que contribuem para a precarização da qualidade de vida desses trabalhadores.  Mas, alguns aspectos são marcantes nesse estudo. O desconhecimento do risco e do erro é exemplar. Contudo, esse desconhecimento do impacto dos riscos pode fazer parte de um processo de conhecimento proibido, interdito. O não domínio pelo trabalhador de sua experiência com as condições de trabalho que podem ser danosas à sua saúde é também o não domínio de sua saúde, e que soma-se ao não reconhecimento dos dirigentes dessas condições consideradas danosas.

Todavia, é preciso atentar-se para o fato que a integridade dos pilotos e controladores de tráfego aéreo representa também a segurança para os passageiros. Diferente de outros segmentos, esse impacto pode também representar riscos potenciais à sociedade. A segurança sobre o controle das atividades de operação e manutenção está em questão.  A potencialidade de risco com esses sistemas de informação é alta e aumenta na proporção da crença na infalibilidade desses sistemas. A fadiga expressa por esses profissionais, por exemplo, considerada uma síndrome clínica que resulta de condições orgânicas e psíquicas produzida dentro da vivência constante de situações tensas merece melhor atenção.

Ainda, os acidentes nos transportes não devem ser tomados isoladamente como específicos desse setor, nem marginalizados. São, é certo, acidentes que provocaram danos a alguns passageiros e foram fatais a outros, com os quais a sociedade deve se inquietar. Os riscos vem aumentando de intensidade e expandindo-se atingindo maior número de pessoas e mais espaços. Estes estão presentes na atividade humana como um forte elemento que se expande e se difunde, incomodando cada vez mais a sociedade. A irracionalidade e o credo quase religioso sobre a confiabilidade nos sistemas não pode, assim, se sustentar sobre essa moral sanitária, inculpando o trabalhador desses sistemas de alto risco, com qualificação profissional, submetido a um sistema lógico e regido sob normas de um contrato de trabalho e regras de gestão, sem nenhum motivo para cometer um erro que tem conseqüências diretas e imediatas sobre sua integridade física.

REFERENCIAS

[*] UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA.INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS. DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO. Pesquisa financiada pela FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

Estudo que vem sendo desenvolvido juntamente com Paulo Sergio Lopes de Lima, Eda Müller, Luiz Felipe da Silva, Rita Araujo  e colaboradores.

NOTAS:

1-    Cf. D. Duclos, 1989.

2-   Cf. M. Masson, 1996.

3-    Risco como uma decisão sobre danos futuros, como analisada por Luhmann, 1991.

4-  Já constatado em acidentes de aviões Boeing, como o da Jal em 1986.

5-   Ver sobre isso Duclos, 1989, p.356..

6-   Ver sobre isso D. Norman, 1980 e 1981.

7-   Ver sobre isso J. Rassmussen et alii, 1987.

8-   Cf. D. Duclos, 1989, op. cit., p. 347.

9-   Os casos na aviação são freqüentes. Ver sobre isso M. Salmon, 1992; Hirst, 1978 e R. Amalberti, 1980.

10-   Como isso é visto também em casos de acidentes de trabalho como citados por J. Leplat, 1985.

11-  Ver sobre isso A. Swain et alii,  Handbook of human reliability with emphasis on nuclear power plant  application, Nureg, CR, 1278, 1980.

12-  Ver sobre isso P. Traverse, Sûreté des systèmes informatiques embarqués à bord d’avions, Paper apresentado no V Colloque internationale sur la sécurité aérienne et spatiale, Toulouse, novembro 1992.

13-   Vale ver sobre essa questão D. Duclos, 1989.

14-  Cf. M. Salmon, L’erreur de pilotage dans les accidents d’aviation: cause ou simptôme? 1992 e J. Enders, Dans safety digest, Arlington, Flight Safety Foundation, 1992.

15-  Cf. J.C. Wanner,  1991.

16-  Cf. dados do Departamento de Aviação Civil, DAC, 1997.

17-   Cf. Delumeau, 1996.

18-  Ibidem.

19-   Ibidem.

BIBLIOGRAFIA

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